＊表示必填字段

帐号＊

或

医疗记录#＊

出生日期
月＊	1月2月3月4月五月小君7月8月9月10月11月12月
一天＊	123.4567891011121314151617181920.21222324252627282930.31
一年＊	20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

担保人邮箱地址

请注意，您可能需要提供有关名称更改的法律文件。

患者姓名变更
	前/拼错	新/正确
姓
第一个名字
中间的初始

担保人名称变更
(负责支付医院服务费用的财务人员将收到所有对账单)
	前/拼错	新/正确
姓
第一个名字
中间的初始
出生年月

＊我证明我是上述患者的授权代表，并同意对上述信息进行更改。