药物不良事件

药物不良事件(ADE)

药物治疗是儿童许多疾病治疗的重要组成部分。药物不良事件(ADE)是指任何对患者造成伤害或增加对患者造成伤害风险的药物安全事件。许多药物不良事件是可以预防的，我们每天都在努力避免它们。一些药物相关的事件是不可预防的，例如患者以前从未服用过的药物的不良反应。

减少不良反应是增加患者安全的一个重要方面。为了做到这一点，当药物事件发生时，我们会回顾它们，以提高我们如何改善我们的系统，以减少这些事件再次发生的机会的意识。

药物不良事件有几种类型。较轻的ADEs对患者不造成伤害;然而，了解这些事件可以帮助我们改善对病人的护理和安全。为了跟踪我们的护理质量，我们将重点放在可能需要额外护理或住院治疗的更严重的不良反应中，这些不良反应会造成暂时或永久性的伤害。

我们做得怎么样?

对于住院患者，我们跟踪发生的药物不良事件的数量，并记录事件的严重程度。以这种方式跟踪不良反应的数量有助于我们衡量减少不良反应的努力的有效性。下图显示的是严重的药物不良事件，对患者造成了一定程度的伤害。

波士顿儿童药物不良事件

(最后更新日期:2019年1月)

正如你在图表中看到的，我们一直有低频率的ADEs。然而，我们的目标是进一步减少这些药物相关的事件。

我们在做什么来改进?

我们追踪发生在医院的不良反应，这些数据由医生、护士和管理人员组成的委员会审查，他们建议并实施改变，以防止类似事件再次发生。预防不良反应的策略包括识别高危事件，如果可能的话，确定药物输送系统中的常见因素，以便进行改进。我们向员工提供反馈，并找出防止未来发生不良事件的方法。我们还在药物制备和用药过程中使用技术工具，包括条形码扫描和计算机安全警报，以检查剂量范围、过敏和潜在的药物相互作用。此外，家庭代表是我们主题专家团队的一部分，帮助我们确定持续改进的方法。

我们如何与其他医院合作，以提高患者的安全?

我们每月提交ADE数据给儿童医院患者安全解决方案(SPS)国家合作。来自美国各地的100多家医院参与了这个跟踪医院获得性疾病的网络，以分享有关患者安全的最佳做法。目标不是比较绩效，而是相互学习，减少所有医院的严重伤害。